CMS 출금이체 신청서
▢ 수납기관 및 요금 종류
수납기관명	사단법인 에스 오 에스 기금회
대 표 자	김 항 섭		사업자등록번호		119-82-06925
사업장주소	서울특별시 관악구 신림로 247 (서원동 409-100) 동서리치빌딩 401호		수납 요금종류		후원금
▢ 출금이체 신청내용(신청인 기재란 : 예금주 생년월일은 필수 기입합니다.)
신청인 성명		예금주와의 관계
금융기관명		계좌번호
금액	월 원	납부일		매월 15일⧠ 25일⧠
신청인 휴대전화
신청인 주소
예금주 성명		예금주 생년월일
예금주 휴대전화
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납 - 수집항목 : 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 5년까지 - 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
[개인정보 제3자 제공 동의] - 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지 - 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호, (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유)휴대폰번호 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지 - 신청자는 개인정보를 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부 시 출금이체신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내] 은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.
상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체를 신청합니다.
년 월 일
신청인 : 인 또는 서명
(신청인과 예금주가 다른 경우) 예금주 : 인 또는 서명
주) 1. 신청인과 예금주가 같을 경우, 신청인만 기명과 서명을 기입해야 합니다. (예금주 생년월일은 필수 기입) 2. 신청인과 예금주가 다를 경우, 반드시 예금주의 별도 기명과 서명도 기입해야 합니다.